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La celiachia è una condizione permanente di intolleranza alla gliadina, una frazione proteica del glutine contenuta in alcuni cereali: frumento, avena, orzo, segale, farro, kamut, frik (grano verde egiziano), spelta e triticale. Il grano saraceno sebbene non contenga all'origine glutine, durante la lavorazione viene spesso contaminato dal glutine e per questo va evitato al pari dei cereali citati. A seguito dell'ingestione di cereali contenenti glutine, in soggetti geneticamente predisposti, si innescano alterazioni immunologiche con produzione di anticorpi ed autoanticorpi che determinano danno alla mucosa intestinale e in vari organi ed apparati con comparsa di lesioni e sintomi secondari a tali eventi. L'eliminazione del glutine dalla dieta comporta la remissione di gran parte della sintomatologia e la normalizzazione delle lesioni intestinali.

Come si manifesta la celiachia

I sintomi della celiachia possono essere vari ed in alcuni casi anche assenti. I più manifesti sono diarrea, calo di peso e forze, gonfiore e dolore addominale, vomito; nei bambini anche arresto della crescita. Tuttavia, non sempre la celiachia si presenta in forma palese; molte sono le sue forme cliniche caratterizzate da manifestazioni più sfumate o apparentemente extraintestinali come anemia (carenza di ferro), osteoporosi (carenza di calcio), carenza di vitamine e sali minerali o manifestazioni proprie di altre patologie che a volte si associano. In alcuni pazienti il sospetto nasce dal riscontro di un problema extraintestinale come la dermatite erpetiforme, la stomatite aftosa, il diabete, l'osteoporosi, le turbe della fertilità, le tiroiditi, le allergie, le intolleranze e alcune patologie di tipo neurologico come le epilessie, l'alopecia (mancata crescita dei capelli), le artriti croniche, le epatiti autoimmuni e le alterazioni dello smalto dentario. In casi molto rari la celiachia può manifestarsi sin dall'inizio con complicanze gravi come il linfoma intestinale. La malattia può presentarsi anche in età adulta, generalmente con insorgenza fra la terza e la quarta decade di vita. In molti pazienti, diagnosticati in età adulta, sintomi più o meno evidenti di una possibile enteropatia da glutine erano già presenti nell'infanzia e tendono alla remissione spontaneamente durante l'adolescenza per ripresentarsi fra la terza o la quarta decade di vita. Peraltro, la malattia può rimanere silente fino ad età avanzata e non sono rari i casi in cui viene riconosciuta in età geriatrica. Studi sulla malattia hanno dimostrato l'importanza della diagnosi precoce e di una costante dieta senza glutine per proteggersi dal rischio di complicanze neoplastiche (linfoma intestinale, carcinoma esofageo, adenocarcinoma dell'intestino tenue e del colon) e non neoplastiche ma altrettanto gravi.

Una rigorosa alimentazione senza glutine è infatti l'unica terapia efficace che al momento garantisce alle persone celiache un perfetto stato di salute con scomparsa delle manifestazioni cliniche, la normalizzazione degli esami e il ripristino della normale struttura della mucosa intestinale.

È pertanto necessario escludere dall'alimentazione dei celiaci tutti i cereali ed i cibi contenenti glutine. È importante non dimenticare che anche piccole quantità di glutine possono causare danni. Occorre dunque prestare attenzione alla composizione dei comuni alimenti in commercio, poiché tracce di glutine possono essere presenti in vari prodotti. La terapia dietetica è facilitata dalla disponibilità di una vasta gamma di prodotti senza glutine per celiaci già pronti (come pane, pasta, biscotti, base per pizza) costituiti da farine naturalmente prive di glutine (mais, riso, patate...) la cui produzione e vendita è regolamentata da norme specifiche (prodotti dietoterapici). L'elenco di tali prodotti è pubblicato nel Registro Nazionale degli Alimenti, unici prodotti a poter utilizzare la dicitura "senza glutine". Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le etichette per escludere la presenza di amido, farina, malto, proteine vegetali, germe di grano, fibra che potrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la provenienza botanica. L'Associazione Italiana Celiachia pubblica da diversi anni un prontuario in cui sono inseriti i prodotti individuati come permessi, da evitare, a rischio, selezionati sulla base di un questionario di valutazione compilato dall'Aziende interessate. AIC è proprietaria anche del marchio della spiga sbarrata che viene concesso in licenza d'uso per i prodotti del commercio dietoterapeutici e non, dopo verifiche a cura di AIC. Con la legge 4 luglio 2005 n.123 è fatto obbligo ai gestori delle mense scolastiche, di quelle ospedaliere e delle strutture pubbliche di fornire pasti senza glutine ai celiaci che ne facciano richiesta. L'ingestione di tracce di glutine spesso non procura fastidi immediati, ma può essere dannosa a lungo termine per il rischio di persistenza dell'infiammazione intestinale.

Alimenti Vietati

Sono assolutamente da eliminare tutti i cibi contenenti derivati del frumento, compreso il farro, il kamut, il triticale, la spelta, l'orzo e la segale. L'avena ed il grano saraceno sono sconsigliati come già detto poiché spesso contaminati dal glutine. Vietati sono anche quegli alimenti che nelle varie preparazioni vengono infarinati o impanati con derivati del frumento es: frutta disidratata e infarinata, verdure con cereali, verdura impanata o infarinata o pastellata, verdure surgelate contenenti infarinature a base di frumento o derivati come le patatine prefritte o i funghi. Sono vietati gli yogurt al malto, ai cereali, con biscotti e piatti pronti contenenti farine con glutine come il pesce surgelato precotto. Sono altresì vietati il cioccolato con cereali, la birra, i caffè solubili od i surrogati del caffè contenenti orzo o malto d'orzo, bevande all'avena, besciamella, lievito madre e lievito acido. Con l'inizio della dieta, si assiste alla scomparsa delle manifestazioni cliniche, la normalizzazione degli esami (scomparsa degli anticorpi) ed il ripristino della normale struttura della mucosa intestinale. Per i bambini sintomatici entro pochi giorni si assiste ad un miglioramento dell'appetito e dell'umore, seguito dalla progressiva scomparsa di diarrea ed alla ripresa della crescita. Eventuali alterazioni metaboliche come l'anemia tendono lentamente a normalizzarsi. Il trattamento dietetico, specie se precoce, minimizza il rischio di complicanze a lungo termine, tuttavia non azzera del tutto la possibilità di eventuali patologie autoimmuni associate (es. tiroidite autoimmune).

Il termine intolleranza alimentare indica una manifestazione clinica anomala conseguente all'ingestione di uno o più alimenti. Le allergie alimentari sono caratterizzate da una risposta esagerata del sistema immunitario a sostanze contenute negli alimenti. Si distinguono in reazioni allergiche a rapida insorgenza e reazioni la cui comparsa avviene a distanza di svariate ore dall'ingestione dell'alimento. I fattori che possono contribuire a scatenare una reazione avversa agli alimenti in età pediatrica riguardano la familiarità per allergie/atopie, l'immaturità strutturale e/o funzionale della mucosa intestinale, le lesioni della mucosa intestinale, i difetti immunitari, le malattie metaboliche. Le manifestazioni cliniche sono molteplici e possono interessare la pelle (eczemi, orticaria) e/o gli apparati respiratorio (bronchiti, riniti, asma,ecc.), gastrointestinale (vomito, diarrea, coliche, stipsi ecc.), neurologico (disturbi del sonno, irritabilità, cefalea, affaticamento ecc.), renale (disturbi della minzione) o manifestarsi con scarso accrescimento e rifiuto del cibo, ma anche coinvolgere contemporaneamente più organi ed apparati in modo improvviso e violento portando allo shock anafilattico. I cibi più allergizzanti sono il latte vaccino, le uova, la soia, le noci e le arachidi, il pesce ed i crostacei, il grano,alcuni tipi di frutta (fragole, agrumi ecc.) alcuni tipi di verdure (pomodoro ecc.). Spesso reazioni di intolleranza agli alimenti sono causate dal contenuto di istamina o altre sostanze o dalla capacità di stimolare la liberazione di istamina. Al primo gruppo appartengono: formaggi fermentati e stagionati, pesce fresco e conservato, selvaggina, insaccati, vino, birra, estratto di lievito, dadi per brodo, patate, cavolo, cavolfiore, spinaci, pomodoro, uva, agrumi, avocado, banana, lamponi, cioccolato. Al secondo gruppo appartengono: albume, molluschi, fragole, pomodori, cioccolata, ananas, alcool, fecola di patate, frutta secca, caffè, legumi. Sono possibili inoltre reazioni tossiche agli additivi come conservanti, antiossidanti, emulsionanti-stabilizzanti, coloranti naturali e sintetici, emulsionanti, addensanti, dolcificanti, esaltatori di aromi. In età pediatrica difficilmente i test di laboratorio sono in grado di dare una risposta certa e univoca sul cibo responsabile di una determinata reazione allergica. Per questo il medico più spesso si basa per la diagnosi sulla storia clinica, sulla visita medica, sulla eliminazione del cibo sospetto e sulla successiva reintroduzione per stabilire la relazione tra l'ingestione dell'alimento e la conseguente reazione. Dopo la formulazione di una diagnosi certa di allergia alimentare il soggetto allergico deve seguire una rigorosa dieta priva dell'alimento indicato.

Intolleranza al lattosio

L'intolleranza al lattosio è la forma più comune di intolleranza agli zuccheri e dipende dalla carenza di un enzima: la lattasi. In assenza di questo enzima, il lattosio non viene scisso né assorbito e raggiunge l'intestino dove subisce un processo di fermentazione con produzione di gas e grassi e richiamo di acqua. Per questo in mancanza della lattasi ed in occasione di assunzione di alimenti che contengono il lattosio si può andare incontro a crampi e gonfiore addominale con emissione di gas e diarrea liquida. La mancanza dell'enzima, d'altra parte può essere anche solo parziale. La gestione dell'intolleranza al lattosio è prettamente dietetica ed ha come primo obiettivo quello di stabilire la propria tolleranza individuale. Pertanto per alcune persone conoscendo il proprio grado di tolleranza si può evitare di escludere completamente dalla dieta latte e derivati. Infatti l'esposizione continuativa di piccole dosi talvolta migliora la tolleranza per un progressivo adattamento da parte della flora dell'intestino. Nei casi invece di intolleranza completa al lattosio, il latte può essere sostituito o con prodotto dietetico privo di lattosio (latte delattosato) oppure con un latte di soia o con yogurt che contiene lattasi batteriche. Nelle intolleranze più severe è necessario escludere anche alimenti che possono contenere latte in modica quantità come cioccolata, dadi da brodo, insaccati e salumi lavorati con lattosio, biscotti, pane al latte, cibi in scatola, maionese, besciamella.

Allergia all'uovo

L'uovo è uno degli alimenti di origine animale che stimola maggiormente la reazione allergica immuno-mediata nei soggetti predisposti; le relative proteine (ovomucoide, ovoalbumina e ovotransferrina) hanno un'alta incidenza di ipersensibilizzazione e non sono tutte facili da inattivare con le lavorazioni alimentari. L'allergia alle uova è quindi scatenata dal riconoscimento dei peptidi sopra menzionati come molecole dannose per l'organismo.

In sintesi:

• Allergia all'ovoalbumina e all'ovotransferrina = esclusione di uova e carne CRUDI, è concesso l'utilizzo di carne e uova COTTI
• Allergia all'ovomucoide = esclusione delle uova sia CRUDE e sia COTTE, è concesso l'utilizzo di carne sia CRUDA e sia COTTA
• Allergia all'ovoalbumina, all'ovotransferrina e all'ovomucoide = esclusione delle uova sia CRUDE e sia COTTE, esclusione della carne CRUDA, è concesso l'utilizzo di carne COTTA.

Si consiglia a tutti i soggetti interessati dall'allergia all'ovomucoide di consultare accuratamente le etichette alimentari dei prodotti artefatti e/o lavorati industrialmente.

Allergia alla frutta secca

Si tratta di una patologia di una certa gravità, perché inizia in tenera età, dura per tutta la vita e può essere letale. Arachidi, noci, mandorle, noci brasiliane, nocciole possono provocare sintomi anche con un minimo contatto con la pelle o per inalazione. I sintomi solitamente sono: sfoghi cutanei, nausea e mal di testa, gonfiore della lingua e delle labbra, shock anafilattico.

Il diabete insulino dipendente è il risultato di una mancata produzione da parte del pancreas (una ghiandola annessa all'apparato digerente e situata dietro lo stomaco) dell'insulina, l'ormone che regola la concentrazione di zucchero nel sangue. Anche se le cause dell'interruzione della produzione di insulina non sono ancora del tutto note. Si sa che questa situazione è legata alla distruzione delle cellule beta del pancreas attaccate da anticorpi prodotti dallo stesso organismo. A poco a poco il prodotto di queste cellule cioè l'insulina viene a mancare e senza questo ormone lo zucchero non può essere utilizzato e si accumula nel sangue. In un soggetto non diabetico, l'insulina viene prodotta dal pancreas a seconda delle necessità in modo che il livello di glucosio nel sangue (glicemia) oscilli entro limiti ristretti sia in condizioni di digiuno che dopo un pasto abbondante. In altre parole, se la glicemia tende ad aumentare, per esempio dopo i pasti, viene liberata dal pancreas più insulina; nel caso invece la glicemia tenda a diminuire (es. nel digiuno prolungato) la produzione di insulina tende a diminuire. Senza insulina la glicemia aumenta in modo incontrollato e si configura il diabete. L'esordio del diabete viene sospettato quando improvvisamente in un bambino si manifesta sete intensa, dimagramento nonostante l'appetito conservato ed aumento di emissione di urine. Se non riconosciuto in questa fase iniziale, il diabete si può scompensare e portare a perdita di coscienza e coma. Il diabete attualmente non è guaribile ma può essere controllato con adeguato trattamento che non deve mai essere interrotto. Nel bambino diabetico, abitualmente, l'insulina deve venire somministrata con varie iniezioni nella giornata che controllano la glicemia per alcune ore. E' evidente che qualora lo zucchero nel sangue tendesse ad abbassarsi, per esempio in seguito ad un eccessivo esercizio fisico o a carenza di cibo, l'insulina già iniettata continuerebbe a svolgere la sua azione portando a livelli glicemici troppo bassi con il rischio di crisi ipoglicemica. Fortunatamente in queste circostanze l'organismo emette segnali di allarme. Se questi sono riconosciuti al loro insorgere, le crisi potranno essere bloccate somministrando cibi contenenti zuccheri. Qualora venissero trascurati si possono determinare sintomi sempre più gravi fino al coma. Un minore diabetico deve controllare ogni giorno la glicemia prima dei pasti ed in base ai valori riscontrati praticare una iniezione di insulina. Deve inoltre seguire un'alimentazione regolare ed equilibrata. Ogni 2-3 mesi è necessario fare un controllo medico presso un centro diabetologico pediatrico. Il bambino può condurre un tipo di vita normale, che lo aiuterà a crescere sereno ed a svilupparsi come tutti. Può e deve frequentare regolarmente la scuola; giocare e ricevere un'alimentazione sana ed equilibrata, praticare attività fisica e così anche da adulto potrà condurre una vita come qualsiasi altra persona. Tutto ciò però si potrà realizzare se verrà aiutato a seguire il trattamento necessario. E' quindi importante che anche l'ambiente scolastico, che accoglie il bambino per diverse ore della giornata, collabori attivamente con la famiglia e sia in grado di riconoscere i sintomi di malessere che possono verificarsi nonostante le terapie ed i controlli della glicemia aiutando il bambino a superarli. Per esempio se la somministrazione di insulina del mattino è stata insufficiente rispetto al bisogno, il minore può essere disturbato da una glicemia più alta del solito e manifestare sete intensa o frequente stimolo ad urinare. In tali circostanze bisognerà soddisfare le sue esigenze. Se, al contrario, la dose di insulina somministrata è stata più alta del fabbisogno, per esempio perché il bambino ha svolto un'attività fisica intensa (situazione che tende ad abbassare la glicemia) può verificarsi un malessere da ipoglicemia importante da riconoscere per evitare che diventi più severo e peggiorando possa portare a sonnolenza e perdita di coscienza.

Indicazioni di una corretta alimentazione

L'alimentazione del bambino diabetico è sostanzialmente simile a quella del bambino non diabetico infatti non differisce che in pochi dettagli dalla dieta raccomandata a tutta la popolazione italiana dai LARN e dalle linee guida elaborate dall'INRAN. L'alimentazione deve consentire un accrescimento armonico, un peso ideale, un'attività fisica normale. Regolata sull'età , sul peso e sulle attività svolte, deve favorire un controllo ottimale della glicemia. La sola iniezione di insulina non è sufficiente a tenere sotto controllo la glicemia. Se con l'alimentazione si introducono quantità esagerate di zuccheri, l'equilibrio è molto più difficile da raggiungere. L'apporto di zuccheri totali è pari al 55-60 % delle calorie giornaliere ma solo il 10-12% può essere rappresentato da zuccheri semplici, costituiti principalmente da lattosio e fruttosio, mentre il rimanente deve provenire da zuccheri complessi. Importante è un apporto di fibre pari allo 0,5 g/Kg di peso ideale giornaliero garantito da un adeguato consumo di verdure e carboidrati integrali e da un regolare consumo di frutta. La distribuzione calorica nella giornata deve prevedere cinque pasti: la colazione, uno spuntino a metà mattina, il pranzo, una merenda e la cena. Colazione, pranzo, e cena sono i momenti alimentari più importanti anche perché preceduti dalla terapia insulinica, gli spuntini e le merende contrastano le eventuali ipoglicemie che possono insorgere a circa 3-4 ore dai pasti principali come effetto della somministrazione di insulina rapida la cui azione permane per circa 5-6 ore. A scuola i bambini seguono un regime dietetico simile ai compagni, ma con quantitativi di carboidrati (pane, pasta, frutta) indicati da schemi dietologici. Generalmente è sufficiente prevedere porzioni regolari evitando i bis di pasta e di pane od evitando il pane se ci sono patate o legumi nel menù previsto.